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1
Step 1
DADOS DA CRIANÇA
Nome completo:
Nome:
accessibility e84e
Data de nascimento:
nascimento
date_range
Diagnóstico:
escolha
Hemofilia A
Hemofilia B
Doença de Von Willebrand Tipo 1
Doença de Von Willebrand Tipo 2
Doença de Von Willebrand Tipo 3
Deficiência de fator I
Deficiência de fator II
Deficiência de fator V
Deficiência de fator VII
Deficiência de fator X
Deficiência de fator XI
Deficiência de fator XIII
Gravidade da Coagulopatia:
selecione
Leve
Moderada
Grave
Não sei
Tem inibidor?
pick one!
Sim
Não
Não sei
Endereço:
Endereço
Bairro:
bairro
Cidade:
cidade
Estado:
pick one!
AC
AL
AP
AM
BA
CE
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RJ
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
DF
Hemocentro onde faz tratamento:
escolha
Centro Infantil Boldrini de Campinas - SP
HEMOACRE – Centro de Hematologia Hemoterapia
HEMOAL – Centro de Hematologia e Hemoterapia de Alagoas
HEMOAM - Fundação Hospitalar de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas
HEMOAP – Centro de Hemoterapia e Hematologia do Amapá
HEMOBA – Centro de Hematologia e Hemoterapia da Bahia
HEMOCE – Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará
Hemocentro Regional de Sobral - CE
Hemocentro Regional de Quixadá - CE
Hemocentro Regional de de Iguatu - CE
Hemocentro Regional do Crato - CE
Hemocentro de Brasília
HEMOES - Centro de Hemoterapia e Hematologia do Espírito Santo
Hemocentro Regional de São Mateus - ES
Hemocentro Regional de Linhares - ES
Hemocentro Regional de Colatina - ES
Hemocentro de Cachoeiro de Itapemirim - ES
HEMOGO – Centro de Hemoterapia e Hematologia de Goiás
Hemocentro Regional de Rio Verde - GO
HEMOMAR - Centro de Hematologia e Hemoterapia do Maranhão
HEMOMINAS – Centro de Hemoterapia e Hematologia de Minas Gerais
Hemocentro Regional de Pouso Alegre - MG
HEMONUCLEO de São João Del Rei - MG
Hemocentro Regional de Uberaba - MG
Hemocentro Regional de Governador Valadares - MG
Hemocentro Regional de Montes Claros - MG
Hemocentro Regional de Juiz de Fora - MG
Hemocentro Regional de Uberlândia - MG
HEMONÚCELO de Diamantina - MG
HEMONUCLEO de Divinóplois - MG
HEMONÚCELO de Manhaçú - MG
HEMONÚCLEO de Passos - MG
HEMONÚCLEO de Patos de Minas - MG
HEMONÚCLEO de Ponte Nova - MG
HEMONÚCLEO de Sete Lagoas - MG
HEMOSUL - Hemocentro Coordenador de Campo Grande
HEMOMAT - Hemocentro Coordenador de Cuiabá
HEMOPA - Hemocentro Coordenador do Pará
HEMOPA - Hemocentro de Altamira - PA
Hemocentro Regional de Castanhal (HRC) - PA
Hemocentro Regional de Santarém (HRS) - PA
Hemocentro Regional de Marabá (HRM) - PA
HEMOÍBA - Centro de Hematologia e Hemoterapia da Paraíba
Hemocentro Regional de Campina Grande - PB
HEMOPE – Centro de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco
Hemocentro Regional de Caruaru - PE
Hemocentro Regional de Petrolina - PE
HEMOPI – Centro de Hematologia e Hemoterapia do Piauí
HEMEPAR - Centro de Hematologia e Hemoterapia do Paraná
Hemonúcleo de Campo Mourão - PR
Hemonúcleo Regional de Francisco Beltrão - PR
Hemocentro Regional de Londrina - PR
Hemocentro Regional de Paranaguá - PR
Hemonúcleo de Guarapuava - PR
Hemonúcleo de Ponta Grossa - PR
Hemocentro Regional de Cascavel - PR
Hemocentro Regional de Maringá - PR
Hemonúcleo de Foz do Iguaçú- PR
HEMORIO - Hemocentro do Rio de Janeiro
HEMOLAGOS - Núcleo de Hemoterapia da Região dos Lagos - RJ
Hemocentro Regional de Nova Friburgo - RJ
Núcleo de Hemoterapia de Resende - RJ
HEMONORTE – Centro de Hematologia e Hemoterapia do Rio Grande do Norte
Hemocentro Regional de Mossoró - RN
HEMERON – Centro de Hematologia e Hemoterapia de Rondônia
HEMORAIMA – Centro de Hematologia e Hemoterapia de Roraima
HEMORGS - Hemocentro do Estado do Rio Grande do Sul
HEMOCS - Hemocentro Regional de Caxias do Sul - RS
HEMOPASSO - Hemocentro Regional de Passo Fundo - RS
HEMOPEL - Hemocentro Regional de Pelotas - RS
HEMOSM - Hemocentro Regional de Santa Maria - RS
HEMOSC - Centro de Hemoterapia e Hematologia de Santa Catarina
Hemocentro de Joaçaba -SC
Hemocentro de Lages -SC
Hemocentro Regional de Criciúma -SC
Hemocentro Regional de Chapecó - SC
HEMOSC Blumenau
Hemocentro de Joinville - SC
HEMOSE - Centro de Hemoterapia e Hematologia de Sergipe
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP – Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo - SP
Núcleo de Hemoterapia de Presidente Prudente - SP
Núcleo de Hemoterapia e Hematologia de Santos - SP
Hemocentro de Ribeirão Preto -SP
Hemonúcleo de Bauru - SP
Hemonúcleo de Taubaté - SP
Hemonúcleo de Araraquara - SP
Hemocentro da UNICAMP - SP
Hemocentro de Botucatu - SP
Hemocentro da Santa Casa - SP
Hemocentro de Marília - SP
Hemocentro do Hospital Brigadeiro -SP
HEMOTO - Centro de Hemoterapia e Hematologia de Tocantins
Hemocentro Regional de Araguaína - TO
DADOS DO RESPONSÁVEL
Nome completo:
nome responsável
RG:
RG
Telefone com DDD:
Telefone:
E-mail:
email:
email
Vínculo do responsável:
SELECIONE
Mãe
Pai
Avós
Outro
Especifique:
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